viernes, 23 de octubre de 2009

INCISIONES ABDOMINALES

INCISIONES ABDOMINALES




Incisión Paramediana


ž A la derecha o izquierda de línea media
ž Abdomen superior, medio o inferior
ž Vertical hacia arriba o abajo
ž Áreas con relación al ombligo
ž No afecta la inervación de ningún músculo
ž Rápida cicatrización por mayor irrigación del recto remanente que las cubre y que apoya sobre la línea de sutura de la hoja posterior de la vaina y el peritoneo.


Incisión paramediana derecha


ž En operaciones sobre
ž Hígado
ž Vesícula
ž Colédoco
ž Extirpación de apéndices operados con Dx dudoso

Incisión paramediana izquierda

ž Gastrectomía parcial o total
ž Colon izquierdo y rectosigmoide
Incisión paramediana supraumbilical
ž Desde el borde costal, y termina a unos 2.5 a 7.5 cm por debajo del ombligo
ž A veces inclinación superior hacia apéndice xifoides

Incisión paramediana infraumbilical

ž Se encuentra a los vasos epigástricos inferiores
ž En la mitad inferior – no capa posterior de la vaina del recto


Incisión Subcostal de Kocher


ž En pctes obesos o musculosos
ž Casi siempre derecha
ž Para cirugía de vesícula y vías biliares
ž En raras ocasiones izquierda
ž Para esplenectomía electiva
ž Comienza en la línea media de2.5 a 5 cm por debajo del xifoides – se extiende a 2.5 cm por debajo del reborde costal con distancia de12cm



ž Secciona ramas de la epigástrica superior
ž También el VIII nervio costal
ž Puede volverse Kocher doble – excelente acceso al abdomen
ž Para gastrectomía total en pcte obeso
ž O como acceso por vía anterior a ambas glándulas suprarrenales


Incisión de Mc Burney


ž De elección – mayoría apendicitis agudas
ž Incisión puede ser: de acuerdo a palpación de masa o;
ž En el punto de Mc Burney - unión del tercio medio con el tercio externo de la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior
ž En pcte obeso – oblicua - ampliación


Incisión de Pfannestiel


ž Operaciones ginecológicas
ž Acceso al espacio retropúbico
ž Prostatectomía retropúbica
ž 12 cm – en un pliegue curvo hipogástrico
ž Su punto central debe quedar a unos 5cm x arriba de la sínfisis del pubis
ž Cuidado de no lesionar la vejiga en el extremo inferior de la herida


Incisión Toracoabdominal


ž Derecha o izquierda
ž Convierte las cavidades pleural y peritoneal en una cavidad común
ž Lado derecho: resección hepática electiva o de emergencia
ž Lado izquierdo: resección de la porción distal del esófago y de la porción proximal del estómago
ž La parte abdominal – incisión mediana o paramediana izquierda superior
ž Se le agrega una rama oblicua cuyo trayecto debe correr al lo largo del 8vo E.I.C.




CIERRE DE LA INCISIÓN ABDOMINAL


ž No hay método ideal.
ž Debe carecer de complicaciones como evisceración, hernia incisional, fístulas y granulomas x hilos persistentes
ž Debe ser confortable para el pcte y dejar una cicatriz razonablemente estética
ž Capa peritoneal – aproximada de forma precisa para evitar adherencias postoperatorias, con catgut crómico 2-0 o material sintético absorbible
ž Se debe tener cuidado para evitar lesión del intestino o perforación de vísceras abdominales
ž Cierre de capas musculares, poseen poca resistencia, en heridas contaminadas con catgut o material sintético absorbible, heridas limpias tb la seda.
ž Aponeurosis, aproximar con poca tensión para evitar isquemia, suturas no absorbibles, alambre de acero 3-0 o polipropileno 0, tb en heridas limpias seda 1 y catgut
ž TCS catgut o material sintético absorbible 3-0
ž Bordes de la herida cutánea con material no absorbible, en general nylon
ž Las suturas en piel se retiran entre el 6to y 8vo día dl postoperatorio

ANESTESIAS

ANESTESIA

La anestesia (significa "insensibilidad") es un acto médico controlado en que usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia.
Asimismo, tiene a su cargo el tratamiento del dolor agudo o crónico de causa extraquirúrgica

Tipos de anestesia
La anestesia puede ser local, regional o general.

Anestésicos Locales
Se dividen en dos grupos con base en su estructura química: las amidas y los ésteres. En general las amidas se metabolizan en el hígado y los ésteres se metabolizan por efecto de las colinesterasas plasmáticas, lo que produce metabolitos con potencial alergeno un poco mayor a las amidas.

Amidas
La lidocaína, bupivacaína, mepivacaína, prilocaína, y la ropivacaína tienen un enlace amida común entre un anillo de benceno y una cadena de hidrocarburo, que a su vez se une a una amina terciaria. El anillo de benceno confiere solubilidad en lípidos para la penetración de las membranas nerviosas y la amina terciaria unida a la cadena de hirocarburo confiere solubilidad en agua en estos a estos anestésicos locales.
La lidocaína tiene un inicio de acción más rápido y más corto que la bupivacaína; sin embargo ambos se usan mucho para infiltración de tejidos, bloqueos nerviosos regionales, anestesia raquídea y epidural.
La ropivacaína es el anestésico local de introducción más reciente. Sus características clínicas son similares a la bupivacaína en cuanto a su inicio de acción lento y larga duración, pero tiene menor efecto cardiotóxico. Todas las amidas se metabolizan 95% en el hígado y el 5% se excreta sin cambios por vía renal.

Ésteres
La procaína, la cloroprocaína, la tetracaína, y las benzocaína tienen un enlace éster. Única entre los anestésicos locales, la cocaína se encuentra en la naturaleza, y fue la primera que se utilizó en la clínica; produce vasoconstricción (lo que la hace útil para aplicación tópica, por ejemplo en operaciones intranasales); libera noradrenalina de las terminaciones nerviosas, lo que causa hipertensión, y es muy adictiva.
La procaína, tiene una acción más corta y se emplea para infiltración.
La tetracaína tiene un efecto prolongado y resulta útil como anestésico raquídeo en operaciones prolongadas.
La benzocaína sólo se utiliza en forma tópica.
Los ésteres se hidrolizan en la sangre por acción de la seudocolinesterasa. Algunos de los metabolitos tienen un mayor potencial alérgico que los metabolitos anestésicos tipo amida, pero las alergias reales a los anestésicos locales son raras.
La característica que todos los anestésicos locales comparten es el bloqueo de la transmisión de impulsos neurales cuando se colocan sobre o cerca de una membrana nerviosa, bloquean la conducción nerviosa mediante la estabilización de los canales de sodio en su estado cerrado, lo que impide que los potenciales de acción se propaguen a lo largo del nervio.
Los anestésicos locales individuales tienen distintos tiempos de recuperación según su solubilidad en lípidos, y la unión con los tejidos, pero el retorno de la función neural es espontáneo conforme el fármaco se metaboliza o elimina del nervio por la circulación sanguínea.
La toxicidad de los anestésicos locales se debe a la absorción hacia la corriente sanguínea o a la inyección intravascular directa inadvertida. La toxicidad se manifiesta primero en el sistema nervioso central más sensible y luego en el sistema cardiovascular.


Sistema nervioso central. Conforme la concentración plasmática del anestésico local aumenta, los síntomas progresan de inquietud a quejas de tinnitus.
Luego siguen lenguaje cercenado, convulsiones e inconciencia.
El tratamiento inmediato consiste en administración de una benzodiacepina o tiopental y mantenimiento de la vía respiratoria. Si las convulsiones persisten, hay que intubar la tráquea con una cánula endotraqueal con manguito para proteger al paciente de la aspiración pulmonar de contenido gástrico.

Sistema cardiovascular. Los niveles plasmáticos cada vez más elevados de anestésicos locales pueden conducir a hipotensión, prolongación del intervalo PR, bradicardia y paro cardíaco. La bupivacaína es más cardiotóxica que otros anestésicos locales. Ejerce un efecto directo en el músculo ventricular, y cómo es más soluble en lípidos que la lidocaína, se une con firmeza a los canales de sodio (se le llama el anestésico local de entrada rápida y salida lenta). Los pacientes que recibieron una inyección intravascular inadvertida de bupivacaína presentan hipotensión profunda, taquicardia, y fibrilación ventricular, así como bloqueo auriculoventricular completo que es muy resistente al tratamiento. La dosis tóxica de lidocaína se aproxima a 5 mg­/kg; la de buvipacaína es cercana a 3 mg/kg.

Aditivos. La adrenalina tiene un efecto fisiológico y varios efectos clínicos cuando se agrega a los anestésicos locales. La adrenalina es un vasoconstrictor y puesto que reduce la hemorragia local, las moléculas del anestésico local permanecen cerca del nervio durante más tiempo. El inicio del bloqueo nervioso es más rápido, la calidad del bloqueo es mejor y la duración mayor , y se absorbe menos anestésico local a la corriente sanguínea, lo que reduce la toxicidad. No deben inyectarse en partes del cuerpo con arterias terminales, como los dedos de manos o pies, porque la vasoconstricción podría causar isquemia o pérdida de un dedo.
Anestesia Regional
Periférica
El anestésico local puede inyectarse en la periferia, cerca de un nervio grande o plexo para brindar anestesia a una región más grande del cuerpo.
Los ejemplos incluyen el plexo braquial, el bloqueo de los nervios crurales y ciáttico, bloqueo del tobillo, bloqueo intercostal, bloqueo del plexo cervical.

Central
La inyección central de un anestésico local cerca de la médula espinal (anestesia raquídea o epidural) brinda anestesia a la mitad inferior del cuerpo. Esto es muy útil para los procedimientos genitourinarios, ginecológicos, en una hernia inguinal, o en extremidades inferiores. Las anestesias raquídeas y epidural bloquean los nervios a su salida de la médula espinal. Los nervios raquídeos son mixtos; contienen fibras motoras, sensitivas y simpáticas. Por consiguiente el bloqueo produce anestesia, pérdida de la función motora, y bloqueo de los nervios simpáticos desde el nivel de la anestesia, en sentido distal, hacia las extremidades inferiores. La vasodilatación secundaria al bloqueo secundario puede causar hipotensión que se trata con líquidos y agentes presores intravenosos.

Anestesia espinal. El anestésico local se inyecta de manera directa en el saco dural que rodea la médula espinal. El nivel de la inyección es casi siempre por debajo de L1 o L2, donde la médula espinal termina en la mayoría de los adultos. Como el anestésico local se inyecta directo al LCR, sólo se necesita una dosis pequeña, el inicio de la anestesia es rápido y el bloqueo es profundo.
Los agentes usuales con duraciones distintas son lidocaína, bupivacína, y tetracaína; el bloqueo se desvanece es forma natural mediante la captación por el LCR, la corriente sanguínea, o la difusión hacia la grasa. La adrenalina adicionada al anestésico local prolonga mucho el bloqueo.
Las complicaciones posibles incluyen: hipotensión, el bloqueo espinal alto requiere atención inmediata de la vía respiratoria, y a veces produce cefalea posterior a la punción dural, esta se relaciona con el diámetro y la configuración de la aguja raquídea y su incidencia puede reducirse cerca de 1% si se emplea una aguja de pequeño calibre 25 o 27.

Anestesia epidural. Puede llamarse extradural en el espacio epidural que rodea al saco dural de la médula espinal. Se necesitan volúmenes mucho mayores de anestésicos que para la anestesia raquídea y el inicio es más lento: 10 a 15 min.
Las complicaciones son similares a las de la raquídea. La inyección inadvertida del anestésico local en un desgarro de la duramadre produce un bloqueo alto que se manifiesta por inconciencia, hipotensión grave y parálisis respiratoria que requiere tratamiento hemodinámico agresivo y control de la vía rspiratoria inmediatos.
La agujas de introducción epidural tienen un diámetro mucho mayor (calibre 17 o 18) que las agujas raquídeas.

Anestesia general

Describe una tríada de tres efectos principales y distintos: inconciencia, analgesia y relajación muscular. Los fármacos intravenosos casi siempre producen un solo efecto discreto, en tanto que la mayor parte de los anestésicos inhalados produce los tres elementos de los tres. Los signos vitales del paciente se emplean como guía para ajustar la cantidad de fármacos, con lo que el equilibrio entre el estímulo y la dosis se mantiene.

Agentes intravenosos
Inconciencia y amnesia. Incluyen barbitúricos, benzodiacepinas, propofol, etomidato, ketamina. Excepto por la ketamina, los agentes siguientes carecen de propiedades anlgésicas, y no causan parálisis ni relajación muscular.

Barbitúricos. El tiopental, tiamilal, y el metohexital. El mecanismo de acción radica en el receptor para el ácido aminobutírico gamma (GABA), donde inhiben la transmisión sináptica excitatoria. Producen una inducción rápida y suave en 60 sg y su efecto se desvanece en 5 min. En dosis más altas y en pacientes con deficiencia de volumen intravascular causan hipotensión y depresión miocárdica. Son anticonvulsivos y protegen el cerebro durante la neurocirugía porque reducen el metabolismo cerebral.

Propofol. Fenol alquilado que inhibe la transmisión sináptica mediantes su efecto en el receptor para GABA. Con acción corta, recuperación rápida, y baja incidencia de naúseas, y vómitos surgió como el agente de elección para la cirugía ambulatoria y las intervenciones quirúrgicas generales menores. Además, tiene un efecto broncodilatador, lo que lo vuelve atractivo para pacientes asmáticos y fumadores. Puede ocasionar hipotensión, y debe utilizarse con cuidado con pacientes con sospecha de hipovolemia o enfermedad coronaria, en cuyo caso es probable que el paciente un descenso súbito de la presión sanguínea. Puede usarse en infusión continua para sedación en la unidad de cuidados intensivos. Agente irritante y a menudo causa dolor durante la inyección.

Benzodiacepinas. Las aplicaciones más importantes incluyen el alivio de la ansiedad y la inducción de la amnesia. Las benzodiacepinas intravenosas usuales son diacepam, lorazepam, midazolam. Inhiben la transmisión sináptica en el receptor GABA, pero la duración de su efecto es diferente. Puden producir vasodilatación periférica e hipotensión, pero tienen efectos mínimos sobre la respiración cuando se las utiliza solas. Deben emplearse con precaución cuando se las administra con opioides; es frecuente que ocurra una reacción sinérgica que produce depresión respiratoria. Son anticonvulsivantes excelentes y sólo rara vez causan reacción alérgica.

Etomidato. Derivado del imidazol que se emplea para la inducción intravenosa. La hidrólisis rápida y casi completa hasta sus metabolitos inactivos producen un despertar rápido. Tiene poco efecto sobre el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca, y las dosis de inducción suelen producir un descenso menor que el tiopental y el propofol.

Ketamina. Induce analgesia además de amnesia. Su principal acción es sobre el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Es un anestésico disociativo, produce mirada cataléptica con nistagmo. Es probable que los pacientes relacionen esto con delirio y alucinaciones mientras recuperan la conciencia. Puede incrementar la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, lo que produce isquemia miocárdica en pacientes con cardiopatía coronaria.
Analgesia

La clase más importante es la de opioides, morfina, codeína, la meperidina, la hidromorfona, y la familia del fentanilo. Los analgésicos no opioides más importantes son la ketamina y el ketorolaco, un antiinflamatorio no esteroideo intravenoso.

Analgésicos opioides. Los de uso frecuente (morfina, codeína, oximorfona, meperidina, y compuestos basados en el fentanilo) tienen acción central en los receptores mu del cerbro y la médula espinal. Los principales efectos colaterales de los opioides son euforia, sedación, estreñimiento, y depresión respiratoria que también están mediados por los mismos receptores.
Los opioides sintéticos fentanilo y sus análogos sufentanilo, alfentanilo, y remifentanilo se emplean con frecuencia en el quirófano. Tienen características farmacocinéticas diferentes, el remifentanilo es notable porque se somete a hidrólisis rápida que no se modifica por el sexo, edad, peso, o las funciones renal o hepática. Recuperación se alcanza en minutos pero hay poca anlgesia respiratoria residual.

Analgésicos no opioides. El ketorolaco antiinflamatorio no esteroideo parenteral que produce anestesia porque disminuye la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. El empleo transoperatorio de ketorolaco disminuye la necesidad postoperatoria de opioides.
Inhibe tanto la COX-1 y la COX-2, lo que produce efectos colaterales significativos con hemorragia gástrica, disfunción plaquetaria, y daño hepático y renal.

Agentes bloqueadores neuromusculares

Los pacientes deben estar bien anestesiados antes y manera adicional a la administración de estos agentes. No tienen efecto en los nervios ni en los músculos, sino que actúan en la unión neuromuscular.
Un bloqueador neuromuscular despolarizante de uso frecuente es la succinilcolina. Este agente se une con los receptores para acetilcolina en la membrana posterior a la unión neuromuscular y causa despolarización de las fibras musculares.
Aunque el inicio rápido (< 60 sg ) y la desaparición rápida del efecto (5 a 8 min) determina que la succinilcolina sea ideal para la atención de la vía respiratoria, las fasciculaciones musculares pueden causar dolores postoperatorios, aumento en el nivel sérico de potasio, y elevación de la presión intraocular e intragástrica.
Los efectos de ésta no puede revertirse. Se hidroliza en poco tiempo por acción de la colinesterasa plasmática o seudocolinesterasa.
Es el único agente intravenoso desencadenante de hipertermia maligna.

Varios agentes no despolarizantes competitivos están disponibles. El de acción más prolongada es el pancuronio, que se excreta sin cambios casi en forma exclusiva por el riñón.
Los bloqueadores neuromusculares de acción intermedia incluyen vecuronio y rocuronio, que se metaboliza tanto en los riñones como el hígado, y el atracurio y cisatracurio, que se degradan en el plasma mediante la llamada eliminación de Hoffmann. El agente con acción más corta es el mivacurio, el único no despolarizante que la colinesterasa plasmática metaboliza.
Todos los no despolarizantes se unen en forma reversible con la parte postsináptica de la terminación en la unión neuromuscular e impiden que la acetilcolina despolarice el músculo.
El bloqueo muscular ocurre sin fasciculaciones y sin los efectos colaterales que se observan con la succinilcolina.
Los agentes para revertir el bloqueo neuromuscular, casi siempre neostigmina, edrofonio o piridostigmina, incrementan los niveles de acetilcolina mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa.

Agentes inhalantes

A diferencia de los agentes intravenosos, proveen las tres características de la anestesia general; inconciencia, analgesia, y relajación muscular.
Inducen disminución de la presión sanguínea dependiente de la dosis excepto el óxido nitroso, que mantieene o eleva un poco la presión.
La potencia y la velocidad de inducción de los agentes inhalados se relacionan con su solubilidad en lípidos.
El óxido nitroso tiene poca solubilidad y es un agente poco potente, pero su inicio de acción y recuperación son rápidos.
Los gases potentes (desflurano, sevoflurano, enflurano, y halotano) son más solubles en sangre que el óxido nitroso y pueden administrarse en concentraciones menores, pero tienen un período de inducción y de emergencia mucho más prolongados.
El sevoflurano y el desflurano tienen solubilidad en los tejidos y sangre relativamente baja, la inducción y recuperación son más rápidas.

viernes, 16 de octubre de 2009

HERNIAS

HERNIAS



Definición

Una hernia es la protrusión del peritoneo parietal, de un órgano o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que está alojado normalmente. Las hernias más comunes se desarrollan en el abdomen, cuando una debilidad de la pared abdominal genera un hueco, a través del cual aparece la protrución.



CLASIFICACION
Según etiología:
Congénita
Adquirida

Hernia de regato esofágico
Hernia de hiato
Hernia inguinal
Hernia crural
Hernia umbilical
Según evolución:
Hernia no complicada
Hernia complicada: Irreductible o estrangulada.

HERNIA HIATAL.

S e produce en el sitio que el esófago cruza el diafragma para unirse al estomago, el orificio en el musculo del diafragma se denomina HIATO, cuando la apertura es mayor de lo normal y permite el paso el estomago al tórax se asocia frecuentemente con enfermedad de reflujo.


Es una afección en la cual una porción del estómago sobresale dentro del tórax, a través de un orificio que se encuentra ubicado en el diafragma, la capa muscular que separa el tórax del abdomen y que se utiliza en la respiración


La Hernia hiatal se presenta cuando parte del estómago sobresale por el pecho a través de la lámina muscular llamada diafragma; puede ser el resultado del debilitamiento de los tejidos circundantes y puede agravarse debido a la obesidad o al hábito de fuma


CAUSA,INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Se desconoce la causa de este tipo de hernias, pero puede ser el resultado del debilitamiento del tejido de soporte. En los adultos, puede existir una serie de factores de riesgo tales como el envejecimiento, la obesidad y el consumo del cigarrillo.
Los niños con esta afección por lo general nacen con ella (congénita) y a menudo está asociada con reflujo gastroesofágico en bebés.
Las hernias de hiato son muy comunes, especialmente en personas mayores de 50 años y pueden ocasionar reflujo (regurgitación) del ácido gástrico desde el estómago al esófago

SÍNTOMAS
Eructos
Dolor en el pecho
Acidez gástrica que empeora al agacharse o acostarse
Dificultad para deglutir
Una hernia de hiato en sí rara vez presenta síntomas. El dolor y la molestia generalmente se deben al reflujo del ácido gástrico, el aire o la bilis. El reflujo sucede más fácilmente cuando hay una hernia hiatal, aunque una hernia de este tipo no es la única causa de reflujo.
SIGNOS Y EXÁMENES
Esofagografía
Esofagogastroduodenoscopia (EGD)


TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones.
La reducción de la regurgitación de los contenidos estomacales hacia el esófago (reflujo gastroesofágico) aliviará el dolor. Asimismo, se pueden prescribir medicamentos para neutralizar la acidez estomacal, disminuir la producción de ácido o fortalecer el esfínter esofágico inferior (el músculo que impide que el ácido se represe en el esófago).


Otras medidas para reducir los síntomas abarcan:
Evitar las comidas pesadas o abundantes
Nunca acostarse ni agacharse inmediatamente después de una comida
Bajar de peso y dejar de fumar
Si no se logra controlar los síntomas con estas medidas, o si se presentan complicaciones, puede ser necesaria una reparación quirúrgica de la hernia.


EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)
La mayoría de los síntomas se alivian con el tratamiento.
COMPLICACIONES
Aspiración pulmonar
Sangrado lento y anemia ferropénica (debido a una hernia grande)
Estrangulación (obstrucción) de la hernia

SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA
La persona debe consultar con el médico si los síntomas son indicadores de la presencia de una hernia de hiato.
Igualmente, debe consultar si tiene una hernia y los síntomas empeoran, no mejoran con el tratamiento o se presentan nuevos síntomas.
PREVENCIÓN
El control de los factores de riesgo como la obesidad puede ayudar a prevenir la hernia hiatal.
NOMBRES ALTERNATIVOS
hernia hiatal

HERNIA FEMORAL

Es una protrusión de una parte del intestino a través de un debilitamiento en la pared abdominal cerca al muslo.


CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Una hernia se forma cuando los contenidos abdominales,usualmente parte del intestino delgado, irrumpen a través de un punto débil o una ruptura en la delgada pared muscular del abdomen que mantiene los órganos abdominales en su
En una hernia femoral, generalmente se presenta un abultamiento en la parte superior del muslo justo debajo de la ingle, por donde pasan la arteria y la vena femoral. Este tipo de hernias tiende a presentarse con más frecuencia en mujeres que en hombres.

SÍNTOMAS
Molestia o dolor en la ingle que empeora al agacharse o levantar algo.
Tumoración en la ingle o en la parte superior del muslo con sensibilidad.

SIGNOS Y EXÁMENES
Un examen físico revela la presencia de una hernia y generalmente no se requieren otros exámenes.



TRATAMIENTO
Las hernias por lo general se hacen más grandes con el tiempo y, usualmente, no desaparecen por sí solas. Si la salud del paciente lo permite, se hace una cirugía para aliviar la molestia y prevenir complicaciones tales como la encarcelación y la estrangulación. Con frecuencia, se coloca un trozo de malla plástica de manera quirúrgica para reparar el defecto en la pared abdominal.
Se requiere cirugía urgente para una hernia que pueda estar atrapada o estrangulada.

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)
El pronóstico generalmente es muy bueno si la hernia se trata de manera apropiada. La tasa de recurrencia de las hernias después de una reparación quirúrgica generalmente es menor al 3%. Ver: reparación de una hernia

COMPLICACIONES
Una hernia femoral puede atascarse (encarcelarse) y estrangularse (el asa del intestino pierde el suministro de sangre). En el caso de una hernia estrangulada, se pueden presentar náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso. Se trata de una emergencia médica. Un intestino estrangulado puede ocasionar muerte del tejido (gangrena), una afección potencialmente mortal que requiere cirugía inmediata.

SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA
Acuda a la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si no se puede reubicar una hernia de nuevo dentro del abdomen mediante presión suave o si se presentan náuseas o vómitos.


PREVENCIÓN
Los pacientes obesos pueden prevenir la formación de hernias bajando de peso.
La tos crónica, el estreñimiento y la hipertrofia prostática pueden llevar a hacer esfuerzo para orinar o defecar, lo cual puede conducir a la formación de hernias. Estas afecciones se deben abordar con el médico antes de la reparación de la hernia.

NOMBRES ALTERNATIVOS
Femorocele; Enteromerocele; Hernia crural




HERNIA POR INCISIÓN
Hernia por incisión, una incisión quirúrgica puede crear debilitamiento del abdomen y donde una hernia se puede desarrollar. Estás ocurren algunas veces después de una cirugía como, la extirpación del apéndice. Una infección después de la cirugía aumenta las posibilidades de desarrollarla.






Una hernia es la salida de un órgano a través de la pared que normalmente lo contiene. Una hernia incisional se presenta en el abdomen en el área de una cicatriz quirúrgica antigua. Una parte de un órgano abdominal, como el intestino, pasa a través del área debilitada de la pared abdominal.
Este tipo de hernia tiene como origen la debilidad del tejido cicatrizal que se forma después de la cirugía. Este tejido cicatrizal debilitado representa una debilidad en la pared abdominal
El aumento excesivo de peso,
actividad física que aumenta el esfuerzo en el abdomen,
embarazo,
la constipación
el vómito severo
y la tos intensa causan que el tejido cicatrizal se encuentre a tensión.


Cuando una hernia no puede ser reducida, significa que una parte del órgano ha quedado atrapada, o Encarcerada.


Los síntomas incluyen

o dolor
o náusea
o vómito
o falta de movimientos intestinales
o un aumento de volumen que permanece incluso cuando el paciente esta acostado.




Cuando una porción de un órgano esta Encarcerada, su irrigación sanguínea puede cortarse, lo que tiene como consecuencia que el órgano muere. A esta situación se le conoce como

HERNIA ESTRANGULADA.

PARA DIAGNOSTICAR UNA HERNIA INCISIONAL

Se lleva a cabo un examen físico. Se busca un aumento de volumen en el área abdominal, donde previamente se llevó a cabo algún procedimiento quirúrgico, y se pide al paciente que tosa mientras se presiona en el área. El toser causa que el contenido de la hernia salga a través del orificio. Este contenido, asi como el defecto en la pared abdominal pueden ser palpados.
Clasificación de hernias incisionales.
Tipo Posible causa Tamaño del defecto
Difuso Falla de sutura por aumento Comprende casi la totalidad
brusco de la presión abdominal del plano firme de la incisión
Localizada Vaciamiento de colección Pequeño a mediano
Cribiforme Error técnico, suturas muy cerca
Del borde o muy separas entre sí

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO



DIFUSA LOCALIZADA CRIBIFORME


Características del paciente
Se refiere fundamentalmente a la actividad, oficio o profesión del paciente. Es así como una persona que realice trabajos que demanden esfuerzos físicos importantes se traducirán en aumento de la presión intraabdominal, ejerciendo mayor tensión sobre la línea de sutura y por ende en un mayor riesgo de desarrollar hernias incisionales4.


PATOLOGÍAS CONCOMITANTES


En general todas las comorbilidades que conlleven un aumento de la presión intraabdominal entre las cuales se incluyen EPOC, prostatismo4, 6, cirrosis hepática, o que interfieran con el normal proceso de cicatrización tales como neoplasias, diabetes mellitus, obesidad, colagenopatías, tratamiento esteroidales y otras, expondrán a un mayor riesgo de hernias incisionales.


TRATAMIENTO


Las hernias incisionales puede ser con operación o sin ella. Los pacientes con hernias incisionales pueden usar un tipo especial de faja, para reducir la hernia. También deberán evitar cualquier actividad que cause esfuerzo abdominal, y bajar de peso, para evitar el aumento de la presión dentro del abdomen que la obesidad produce. Sin embargo, al ser estos métodos solamente paliativos, es decir, que mejoran los síntomas, pero no resuelven la situación del todo, la mayoría de los pacientes elige la cirugía para reparar las hernias incisionales y evitar la posibilidad de una hernia estrangulada.
El procedimiento para reparar una hernia incisional implica devolver a su lugar dentro del abdomen al órgano herniado y reparar la pared abdominal. Se puede usar un procedimiento llamado hernioplastía para reforzar el área debilitada con material sintético, como una malla. Las hernias encarceradas y estranguladas requieren cirugía de emergencia y hospitalización.
En la actualidad existen cuatro alternativas técnicas para la reparación de una hernia incisional
1. Sutura aponeurótica simple. 2. Prótesis con malla mediante técnica abierta 3. Prótesis con malla mediante técnica laparoscópica. 4. Técnica de la separación de las partes, orientada para grandes hernias de la línea media.
Sutura aponeurótica simple
Previo a la introducción de las mallas de polipropileno a principios de los 60’, la mayoría de las hernias incisionales eran reparadas con técnicas de cierre primario con sutura directa. Estas incluían entre otras:
1. Cierre aponeurótico simple.
2. Técnica de Mayo con superposición de los bordes aponeuróticos.
3. Cierre con técnica de “Keel”, en la cual el saco herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los bordes aponeuróticos y aproximando los músculos rectos a la línea media, lo que visto desde un corte transversal asemeja la quilla de un barco.


HERNIA EPIGASTRICA


Hernia de la línea alba; espontánea, no incisional y que se produce en la línea alba, entre el xifoides y el ombligo.Se facilita por un estado de obesidad y, con frecuencia, hay múltiples anillos herniarios, generalmente de pequeño tamaño.Es raro que se complique con una incarceración u obstrucción intestinal, y su contenido suele ser epiplón o grasa preperitoneal.


DIFERENCIA DE HERNIA EPIGASTRICA Y HERNIA HIATAL


Hernia epigástrica es aquella hernia de la pared del abdomen que está ubicada en la línea media, entre el ombligo y el extremo inferior del hueso esternón. Es necesario que sea operada porque generalmente son molestas y algunas veces muy dolorosas. Hernia hiatal, es el pasaje de un órgano hueco(estomago, intestino ) por el hiato del músculo diafragma (espacio por donde pasa el esófago desde el tórax al abdomen).Necesitara operación si esta estrangulada, causa una regurgitación gastro esofágica incontrolable, o sangra por largo tiempo.







Hernia epigástrica (en la línea media a 5 cm. por encima del ombligo9, que causaba dolores de causa poco clara. Estas hernias, aún con pequeño tamaño, pueden ser muy molestas al atraparse la grasa preperitoneal, en su anillo. Debe investigarse toda la línea blanca porque suelen ser múltiples.




HERNIA DISCAL


La HERNIA DISCAL es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión. Pueden ser contenidas (solo deformación, también llamada protrusión discal) o con rotura.


Las hernias corresponden a la mayor incapacidad en personas menores de 45 años. Alrededor del 1% de la población posee discapacidad crónica por este motivo. La hernia provoca dolor en la zona lumbar. Duele por inflamación el periostio de las vértebras, las articulaciones, la duramadre, el anillo fibroso, el ligamento vertebral longitudinal posterior y los músculos lumbares de la columna. Una hernia discal puede producir una serie de manifestaciones clínicas, entre las más frecuentes están el lumbago y la ciática.


SÍNTOMAS

Lumbalgia


La lumbalgia es el mayor motivo de consulta. La lumbalgia se produce cuando se distienden los músculos lumbares produciendo un dolor que impide el libre movimiento de esa zona de la cintura. Las causas de la lumbalgia son múltiples. Puede deberse a malas posturas, factores relacionados con la actividad física del individuo o factores psicológicos. Lumbalgia que se acompaña de dolor, sensación de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. Se debe a la compresión (pinzamiento) del nervio ciático o a una hernia de disco.




Ciática

Se manifiesta de manera unilateral. Afecta al nervio Lumbar (L5) o Ciático (S1) La ciática produce dolor y debilidad sólo en el nervio afectado, provocando parestesia local. Si se ve afectado S1 se ven comprometidos los músculos sóleo, gastrocnemios y glúteo mayor. Si se ve afectado L5 se ven comprometidos los músculos extensor propio del dedo mayor, peroneo y glúteo medio. Estos músculos son indispensables para poder caminar, afectando la extremidad inferior.



APARICIÓN Y SÍNTOMAS

La hernia discal aparece sintomáticamente después de hacer o someterse a movimientos o gestos bruscos, hacer fuerzas excesivas sin tener en cuenta la posición correcta al agacharse o pararse y la aparición del dolor en general es inmediata a estos excesos. Las hernias discales más frecuentes son las Lumbares (aparece entre los discos lumbares -denominados L-), así como también las Cervicales (aparecidas entre los discos de la cervical -denominados C-) También es frecuente en la población la aparición de hernia discal entre la quinta vertebra Lumbar y la primera vertebra Sacra ( Denominadas L5-S1) causante de molestia persistente acompañada de trastornos sensitivos tales como hormigueo o perdida de la sensibilidad e irritabilidad motora como disminución de los reflejos predominantemente Aquiliano del lado afectado Estas dolencias aparecen de forma inmediata como se explicó anteriormente; pero su tratamiento es prolongado y el alivio del paciente es muy lento, producto de la
Compresión de los nervios interdiscales.



TRATAMIENTO


Actualmente no existe tratamiento efectivo a largo plazo a excepción de la cirugía
En algunos casos, hay que recurrir a la cirugía, extraer el disco dañado y soldar las vértebras para que no se muevan. Aunque la fisioterapia puede ayudar bastante a mejorar los síntomas y dolores derivados de la ciática, así mismo como una serie de ejercicios específicamente recomendados, realizados con disciplina y continuidad.






Tratamientos experimentales

discólisis, o desecación del disco con ozono
nucleoplastia (desecación del disco por radiofrecuencia)
coblación (desecación del disco por cualquier otro método tales como laminectomía y hemilaminectomia)
microdiscectomía
fusión lumbar
artroplastia
Una herniación cerebral es una protrusión de un compartimiento craneal a otro a consecuencia de una expansión rápida de la presión intracraneal




HERNIA CEREBRAL


Una herniación cerebral es una protrusión de un compartimiento craneal a otro a consecuencia de una expansión rápida de la presión intracraneal.






El cerebro puede así expandirse por estructuras intracraneales como la hoz de la cisura interhemisférica, la tienda del cerebelo o aún por el foramen magnum del hueso occipital en la base del cerebro por donde penetra la médula espinal.
Una herniación puede ser causada por varios factores que aumentan la presión intracraneal, como en el caso de edema o una lesión traumática del cerebro. Debido a que una herniación del cerebro produce tan elevada presión sobre porciones del cerebro, este es un trastorno a menudo fatal y una emergencia médica.
Una herniación cerebral puede también ser resultado de una punción lumbar o una craneotomía.




DIFERENTES TIPOS DE HERNIAS


Hernia Encarcerada

Se denomina así a la hernia que no puede reducirse. Se conoce también como hernia irreducible.


Hernia estrangulada


Situación de urgencia, en que un asa intestinal o tejido graso queda atrapado y apretado, y pierde su irrigación sanguínea, lo que puede causar una obstrucción del flujo intestinal o gangren




Hernia femoral


Hernia que se produce habitualmente en las mujeres, en la abertura del canal femoral.



Hernia bilateral



Cuando se producen dos hernias en la ingle, una en cada lado.



Hernia epigástrica


Hernia que se produce en la línea media del abdomen, entre el esternón y el ombligo.




Hernia incisional

Hernia que se produce en el lugar de una intervención quirúrgica anterior.



Hernia reducible

Hernia que puede reducirse mediante la aplicación de presión o tumbándose.


Hernia recurrente

Hernia que se produce en el mismo lugar que una hernia anterior Hernia ventral o eventracion
Hernia que se produce en la pared abdominal, pero no en la región inguinal.